Пример заполнения акта о несчастном случае (форма Н-1) по предоставленным данным

Образец заполнения акта о несчастном случае (форма Н-1)

Пояснения: Ниже приведён подробный пример, как заполняется акт по предоставленным пунктам. Если вы хотите, чтобы я заполнил акт на конкретного человека и ситуацию, просто добавьте исходные данные (ФИО, организация, дата происшествия, место, описание событий, т.д.).

1. Сведения о пострадавшем:
Фамилия, имя, отчество: Иванов Сергей Петрович
Профессия (должность): Электромонтер по ремонту оборудования
Стаж работы: 5 лет

2. Сведения об организации:
Наименование: ООО «Энергия»
Цех (отдел, участок): Электромонтажный отдел

3. Дата и место несчастного случая:
Дата: 14.05.2024
Время: 10:45
Место: Трансформаторная подстанция №2

4. Обстоятельства несчастного случая:
Во время выполнения работ по замене кабеля на трансформаторе №2, Иванов С.П. допустил ошибку при подключении жгута питания, в результате чего получил электротравму (ожог правой руки).

5. Описание вида несчастного случая:
Электротравма: ожог правой кисти второй степени.

6. Причины несчастного случая:
Не отсоединено электрическое питание перед началом работ, нарушены требования пункта 7.2 производственной инструкции и техники безопасности.

7. Проведение инструктажей и обучение:
Первичный инструктаж на рабочем месте проведён: 14.01.2024, подпись пострадавшего имеется в журнале регистрации инструктажей.
Повторный инструктаж: 10.04.2024.
Обучение по охране труда прошёл: 12.02.2024.

8. Прочие сведения:
Несчастный случай подлежит учёту как легкий.
Руководитель (ФИО, должность): Петров Николай Васильевич, начальник цеха.
Дата составления акта: 16.05.2024

Подписи:
Руководитель организации: ________________ (Петров Н.В.)
Пострадавший ознакомлен: ________________ (Иванов С.П.)

Все поля формы Н-1 должны быть заполнены на основании сведений из официального расследования инцидента. Для каждого пункта записывайте фактическую информацию, придерживайтесь строго делового стиля и следуйте образцу структуры:

1. ФИО пострадавшего
2. Дата/время/место
3. Краткое описание происшествия
4. Последствия (травмы)
5. Причины
6. Инструктажи и обучения
7. Подписи и ознакомление

Если есть официальные инструкции и журналы учёта, обязательно ссылайтесь на номер и дату записи.

Если у вас есть конкретные данные, пришлите их — я перепишу образец для вашего инцидента слово в слово по нужной форме.